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下北沢ファミリー整体院

〒155-0031
東京都世田谷区北沢3-23-21　クラウンズコート成和1階

小田急小田原線・京王井の頭線　「下北沢」東口より徒歩６分

　　　小田急小田原線　　　　　「東北沢」西口より徒歩４分

　各曜日20:00まで施術対応。土・日・祝日も営業！

まずはお気軽にご相談ください【完全予約制】

03-6416-8865

施術対応時間	【完全予約制】初回は10時〜17時受付のみ ①平日/土/日/祝　10:00～20:00（休憩１ｈ）　 ②水曜のみ　　　10:00～17:00 ※当日18:00以降はお早目にお電話でご予約ください ※時間外応相談

休業日	不定休　＜休業日カレンダー＞　随時更新　⇒⇒⇒

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ご予約当日は個人記録票をご記入いただいておりますが、ご来店までに下記「事前相談票フォーム」を送信しておいていただけますと、ご予約いただいた当日のお時間の節約になります。

ぜひ、ご利用ください。

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ご来店のきっかけ必須	ご紹介者（お名前を下記備考欄に記入ください）ネット検索（ヤフー・グーグル・その他から、下記備考欄に記入ください）携帯検索その他（内容を下記備考欄にに記入ください）
ご来店のきっかけ備考欄	（例：山田太郎さんからの紹介）
お名前必須	（例：山田太郎）
お名前ふりがな必須	（例：やまだたろう）
生年月日必須	（例：昭和48年4月3日）
郵便番号必須	（例：000-0000）
ご住所必須	区市町村からで結構です
メールアドレス必須	（例：sample@yamadahp.jp）
ご自宅ご連絡先	（例：03-0000-0000）
携帯ご連絡先必須	（例：090-0000-0000）
既往歴（現在治療中）必須	（例：変形性膝関節症　電気治療　リハビリ　手術を勧められている）
既往歴（過去に完治）必須	※時期、病名、治療内容を記入ください（例：平成20年夏　椎間板ヘルニア　けん引などリハビリ）
勤務先名称	※当日の確認必須事項です（例：山田株式会社）
勤務先連絡先	※当日の確認必須事項です（例：03-0000-0000）
職種	※当日の確認必須事項です
現在お困りの症状（１）	※部位、自覚症状を記入ください（例：腰　慢性的に痛い）
現在お困りの症状（２）	※部位、自覚症状を記入ください（例：肩　こりがひどい）
現在お困りの症状（３）	※部位、自覚症状を記入ください（例：右ふくらはぎ　しびれる）
この症状を他で何か治療をしたことがありますか	（例：整形外科でレントゲンとシップ処方　接骨院で電気治療　eｔｃ）
整体・カイロプラクティックなど手技療法に関する知識をお持ちですか	いいえはい（下記質問にお答えください）
上記「整体・カイロプラクティックなど手技療法に関する知識をお持ちですか」で「はい」を選択された方、どのようなことをご存知ですか？	※具体的な知識を記入ください
服薬（以前長く服用していたもの）	※当日の確認必須事項です ※名称、１日量を記入ください（例：ロキソニン　１回２錠　１日３回）
服薬（現在常用している薬・栄養剤）	※当日の確認必須事項です ※名称、１日量を記入ください（例：例　市販のビタミン剤　毎日２錠）
現在、何か運動をしていますか	※当日の確認必須事項です ※種目、始めた時期を記入ください
過去、何か運動をしていましたか	※当日の確認必須事項です ※行っていた時期、種目を記入ください